Tipos de diabetes indicam a origem e o desenvolvimento da doença.

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Tipos de diabetes indicam a origem e o desenvolvimento da doença.

O diabetes mellitus (diabetes; diabetes) é uma doença crônica do grupo dos distúrbios metabólicos . Ocorre quando o pâncreas não secreta mais insulina suficiente ou não consegue usar a insulina existente.

Isso leva à hiperglicemia, níveis elevados de glicose no sangue cuja presença a longo prazo pode causar danos aos tecidos e órgãos e complicações graves .

Mais de 415 milhões de pessoas no mundo têm diabetes e estima-se que até 2040 esse número suba para cerca de 650 milhões de pacientes. É encorajador que o diabetes seja uma doença com a qual se pode viver normalmente com educação e tratamento.

Tipos de diabetes

Duas categorias básicas de diabetes indicam a origem e o desenvolvimento (etiopatogenia) da doença.

  • O tipo 1 refere-se à destruição das células B do pâncreas, geralmente causada por um processo auto-imune. Esses pacientes são propensos a cetoacidose e requerem insulina como terapia de substituição vitalícia.
  • O tipo 2  refere-se a distúrbios heterogêneos e, na maioria das vezes, é uma questão de redução da ação da insulina (resistência à insulina) e um conseqüente distúrbio na secreção compensatória de insulina.

A forma mais comum é o diabetes tipo 2 , que afeta cerca de 90% dos diabéticos, enquanto cerca de 10% sofrem de diabetes tipo 1. Outros tipos específicos são muito raros e estão relacionados a defeitos genéticos na secreção ou ação da insulina, doença endócrina pancreática primária, diabetes induzida por drogas, ou diabetes em outras doenças, especialmente endócrinas.

O diabetes mellitus gestacional / gestacional (DMG) refere-se ao diabetes que ocorre durante a gravidez e praticamente desaparece após o parto.

Análises laboratoriais

Os testes laboratoriais básicos em diabetes são a determinação de glicose, cetonas, hemoglobina glicosilada e lipoproteínas no sangue e glicose, cetonas, proteínas e microalbuminas na urina.

Medição de glicose (glicemia) no sangue

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A glicemia é um parâmetro básico para o diagnóstico do diabetes, mas também para avaliar o controle do diabetes. Os valores normais de glicemia pela manhã com o estômago vazio são 3,9-6,1 mmol / l.

O sangue total raramente é usado em laboratórios, mas é amplamente usado no automonitoramento de diabéticos, onde o sangue capilar é usado. O plasma ou soro de sangue venoso tem vantagem sobre a determinação do sangue total, pois não há influência do hematócrito e é determinado por analisadores automáticos.

Esse valor é 10-15 por cento maior do que o soro no sangue total, devido à ausência de células sanguíneas. O sangue venoso é coletado em tubos contendo fluoreto de sódio (evita a glicólise, que pode reduzir os valores glicêmicos) ou em tubos vazios, mas deve ser centrifugado em 30 minutos. O plasma ou soro é armazenado no refrigerador a + 4C.

Os métodos laboratoriais são enzimáticos (glicose-oxidase), calorimétricos ou automatizados (que podem dar resultados falsos em azotemia ou ingestão excessiva de ácido ascórbico).

O sangue capilar é mais frequentemente utilizado para autodeterminação da glicemia, por meio de tiras de teste-sensores (glicose oxidases) com o auxílio de diversos aparelhos (Glucometer), que fornecem os resultados da glicemia em um curto período de tempo (10-40 segundos).

A pele das pontas dos dedos costuma ser apunhalada com lancetas com o auxílio de um aparelho, praticamente indolor, com amostra de sangue mínima de 10-50 uL.

Determinação de cetonas séricas

Os mesmos materiais usados ​​para determinar as cetonas na urina também podem ser usados ​​para determinar as cetonas no soro (plasma). Existem três corpos cetônicos principais: B-hidroxibutirato (mais comum na cetoacidose diabética), acetoacetato e acetona.

Os comprimidos de Acetest (Ketostix), que rompem facilmente a urina, requerem algumas gotas de soro, e a cor vermelho escuro (roxo) indica a presença de cetonas. Eles medem apenas acetoacetato e acetona.

Hemoglobina glicosilada – Indicador da regulação do açúcar nas últimas 8-12 semanas

Diagnóstico laboratorial de diabetes

A principal forma de glicohemoglobina é a hemoglobina A1c ( HbA1c ), que em pessoas saudáveis ​​chega a 6% da hemoglobina total.

Outras glicohemoglobinas, HbA1a e HbA1b, que contêm glicose fosforilada ou frutose, constituem 4 por cento da hemoglobina total. Uma forma mais específica de hemoglobina é A1c, mas devido a um procedimento mais complicado, a determinação da hemoglobina A1 total também pode ser usada.

Em circunstâncias normais, uma certa quantidade de hemoglobina se liga à glicose. A glicosilação da hemoglobina depende da concentração de glicose.

A reação é irreversível (irreversível), e o nível de hemoglobina glicosilada refere-se à meia-vida dos eritrócitos. HbA1 indica controle glicêmico e é o melhor marcador de glicorregulação nas 8-12 semanas anteriores.

Valores falsamente maiores ocorrem com a aplicação do método cromatográfico, mais frequentemente durante a hiperglicemia aguda, onde aumenta a pré-hemoglobina reversível, que pode ser eliminada por sua eliminação. Valores mais altos também são encontrados na uremia e menores nas hemoglobinopatias e anemia grave, que reduzem a meia-vida dos eritrócitos.

Analize urina

A concentração de glicose na urina indica o nível de glicemia no momento da formação da urina. As tiras de teste mais utilizadas são impregnadas com enzimas (glicose oxidase e peroxidase de hidrogênio) e um substrato que se mancha na presença de glicose, e a intensidade depende da concentração de glicose.

Eles são muito sensíveis e reagem à concentração de glicose tão baixa quanto 0,1 por cento (100 mg / dl), mas não às quantidades menores que podem ser encontradas em não diabéticos. Resultados falsos negativos são obtidos quando grandes quantidades de aspirina e vitamina C são ingeridas.

A determinação da glicosúria como medida para avaliação da glicorregulação perde seu significado e é substituída pela determinação da glicemia, mas ainda é utilizada como método adicional. A glicosúria indica hiperglicemia em mais de 90 por cento dos pacientes, mas a glicosúria também pode ocorrer em não diabéticos.

Durante a gravidez, quase todas as mulheres têm glicosúria, devido ao aumento da filtração glomerular e aumento da reabsorção de glicose. Nas últimas semanas de gravidez, mas também durante a amamentação, a glicosúria pode ser causada pela lactose.

Diagnóstico

De acordo com as últimas recomendações, o diagnóstico de diabetes é feito com base nos valores de glicose plasmática de acordo com um dos três critérios listados, com confirmação no dia seguinte. Ainda de acordo com um dos critérios, glicemia maior que 11,1 mmol / l (glicemia aleatória) a qualquer hora do dia, glicemia maior que 7,0 mmol / l pela manhã com o estômago vazio (antes do café da manhã, e após um jejum noturno de pelo menos 8 horas ), glicemia superior a 11,1 mmol / l, duas horas após a carga oral com 75 gramas de glicose ( OGTT ).

A principal diferença em comparação com os antigos critérios está no segundo critério, onde o valor limite foi reduzido de 7,8 mmol / le 7,0 mmol / l.

Além da tolerância à glicose diminuída (PGT; IGT), que ainda é definida com base na glicemia maior que 7,8-11,1 mmol / l, duas horas após a carga oral com 75 g de glicose (OGTT), uma nova categoria de diagnóstico foi introduzida, glicose de jejum prejudicada (PGN, IFG) ( glicose de jejum prejudicada ), que é definida com base no valor mais alto de 6,1 a 7,0 mmol / l de glicose pela manhã (antes do café da manhã, após uma noite de fome).

Teste Oral de Tolerância à Glicose (OGTT)

O teste é usado no diagnóstico de diabetes e intolerância à glicose. Três dias antes do teste, o sujeito deve fazer dieta com pelo menos 150-200 g de carboidratos por dia e não comer na noite anterior ao teste (pelo menos 8 horas).

O teste é realizado medindo-se a glicemia do sujeito pela manhã, após um jejum noturno, após o qual ele recebe 75 g de glicose dissolvida em 300 ml de água, que o paciente deve beber por 5 minutos. A glicemia é administrada novamente em 120 minutos.

O teste é considerado normal se a glicemia for até 7,0 e duas horas após o exercício até 11,1 mmol / l.

Resultados falso-positivos são obtidos em pessoas infectadas ou estressadas, sob o uso de drogas que levam ao aumento da glicemia (anticoncepcionais, glicocorticóides, tiroxina, etc.).

Tratamento de diabetes

O principal objetivo no tratamento do diabetes é eliminar problemas subjetivos, prevenir ou retardar complicações , o que prolonga o tempo e melhora a qualidade de vida.

Ele se esforça para atingir (próximos aos) valores normais de glicemia (glicose antes e após as refeições, HbA1c, lipídios, pressão arterial).

Dieta para diabéticos

A dieta é a base do tratamento do diabetes. No obeso, diabetes tipo 2, a perda de peso é um dos principais objetivos , assim como a normalização da glicemia, lipídios e pressão arterial e .

Alcançar o primeiro objetivo contribui significativamente para alcançar outros objetivos na terapia. A dieta alimentar depende das necessidades metabólicas, nutricionais e do dia a dia.

Uma dieta rica em carboidratos causa hiperglicemia, hipertrigliceridemia e queda no colesterol HDL. Novas recomendações para ambos os tipos de diabetes limitam o colesterol a 300 mg por dia e recomendam uma ingestão diária de proteína de 10-20 por cento do total de calorias diárias.

Em vez de carnes vermelhas, frango, vitela e peixes, para reduzir a quantidade de gordura saturada.

As gorduras saturadas não devem exceder 8-9 por cento do total de calorias diárias, com uma proporção semelhante de gorduras polissaturadas, e o resto das necessidades calóricas são a proporção individual de gorduras monossaturadas e carboidratos que compõem 20-35 g de fibra alimentar.

Os ácidos graxos polineustres promovem a oxidação do LDL e diminuem o colesterol HDL, o que contribui para a aterogênese e, em maiores quantidades, também podem contribuir para a carcinogênese.

A ingestão de proteínas deve ser reduzida, mas não para mais de 0,8 g / kg por dia, mesmo em pessoas com insuficiência renal.

Atividade física

A actividade física terapia , como uma forma de terapia não-droga, na diabetes tipo 2 deve proporcionar não só a utilização adequada e até mesmo de substâncias de energia, mas também uma redução de factores de risco para o desenvolvimento de complicações tardias.

Antes de introduzir a terapia de atividade física em pacientes com diabetes tipo 2, a prontidão física e os hábitos do paciente devem ser considerados.

Medicamentos orais no tratamento da hiperglicemia

Terapia de combinação – agente anti-hiperglicêmico oral mais insulina

Em pacientes com diabetes tipo 2 e capacidade residual de secreção de insulina parcialmente preservada, estudos demonstraram que a glicorregulação ideal pode ser alcançada pela introdução de terapia combinada com agente anti-hiperglicêmico oral + insulina.

O esquema de aplicação desta terapia depende do grau de distúrbios fisiopatológicos, mas a combinação de administração de agentes orais antes das refeições principais e insulina de ação média antes de deitar é mais frequentemente usada.

Drogas que estimulam a secreção de insulina Sulfonilureia

Os medicamentos deste grupo contêm um núcleo de ácido sulfonilureia. O mecanismo de ação inclui o aumento da liberação de insulina das células beta pancreáticas e a potenciação da ação da insulina nas células-alvo. Receptores específicos na superfície das células beta pancreáticas ligam-se à sulfonilureia.

A ativação desses receptores fecha os canais de potássio, o que leva à despolarização das células beta. A despolarização permite que o cálcio entre na célula e leve à liberação de insulina.

As sulfonilureias são contra-indicadas no diabetes tipo 1, pois esse medicamento requer células beta funcionais do pâncreas. O maior efeito é alcançado em pessoas não obesas com diabetes leve, nas quais a hiperglicemia não responde à dietoterapia.

Em pacientes obesos, a redução de peso é o mais importante e, quando a hiperglicemia se torna mais pronunciada, podem ser incluídos preparações de sulfonilureia com o uso simultâneo de dieta, atividade física e redução de peso.

Sulfonilureias no mercado:

  • Tolbutamida (Orinase) – é embalado em comprimidos de 500 mg. Tem um efeito curto (6-10 h). É utilizado em pacientes idosos devido a hipoglicemia rara, em duas doses.
  • Clorpropamida (Diabinese) – embalados em comprimidos de 250 mg. Sua meia-vida é de 32 horas, e seu efeito é de até 60 horas. É administrado apenas na dose matinal. Pode levar a hipoglicemia grave, erupção facial, principalmente após o uso de álcool e muitos outros efeitos colaterais, como retenção de água, hiponatremia, etc. Todas essas razões tornaram a clorpropamida praticamente fora de uso.
  • Tolazamida (Tolinase) – está disponível em comprimidos de 100, 250 e 500 mg. Seu efeito dura até 20 horas. A dose média é de 200 a 1000 mg.

Duas preparações de sulfonilureia, Gliburid e Glipizid, estão em uso há 20 anos. Essas drogas têm estruturas químicas semelhantes e são muito poderosas.

Eles são usados ​​com cautela em pacientes com doença cardiovascular e não são usados ​​em pacientes com insuficiência renal ou hepática devido a um risco aumentado de hipoglicemia.

  • Gliburida (Glibenclamida) – vem em embalagens de 5 mg. A dose inicial é de 2,5 mg por dia, e a dose do meio é de 5-10 mg. A dose máxima diária é de 20 mg, após a qual o efeito hipoglicemiante não aumenta, mas apenas o efeito tóxico. Não deve ser administrado a pessoas com mais de 65 anos devido ao risco de hipoglicemia.
  • Glipizidas – encontrada em comprimidos de 5 e 10 mg. É administrado meia hora antes do pequeno almoço. Ele começa com 5 mg a 15 em uma dose diária. Se for necessária uma dose mais elevada, é dividida em 20 mg duas vezes. É metabolizado no fígado e é contra-indicado em pacientes com insuficiência hepática ou renal. Devido à sua meia-vida mais curta, tem uma vantagem sobre a gliburida em idosos. Uma nova preparação de glipizida, Glucotrol XL em embalagens de 5 e 10 mg, causa menos hipoglicemia e permite uma glicemia pré-refeição mais baixa.
  • Glimepirida – administrada uma vez ao dia em monoterapia. É administrado na dose mais baixa, 1 mg por dia mostra-se eficaz e a dose diária máxima é de 4 mg.
  • Análogos meglitinde – repaglinida é semelhante à gliburida. Ele age ligando-se aos receptores de sulfonilureia e fechando os canais de potássio sensíveis ao ATP. Possui meia-vida curta de menos de uma hora. Isso leva a uma liberação de insulina rápida e de curto prazo. É administrado 15 minutos antes das refeições, a dose diária é de 1,5 a 16 mg. Pode ser combinado com metformina. Raramente leva à hipoglicemia. Tem uma vantagem especial em idosos e pessoas com insuficiência renal

Medicamentos que atuam na ação da insulina

  • Biguanidas – ao contrário das sulfonilureias, as biguanidas não requerem células beta funcionais para reduzir a hiperglicemia. O uso de fenformina nos Estados Unidos foi interrompido devido ao desenvolvimento de acidose láctica (láctica) em pacientes com insuficiência hepática ou renal.
  • Metformina – raramente leva à acidose láctica e substituiu completamente a fenformina no tratamento do diabetes. A metformina é usada desde 1957 no tratamento do diabetes tipo 2, sozinha ou em combinação com outras drogas. Desde 1995, ele tem sido amplamente utilizado nos Estados Unidos, bem como em todo o mundo. Seu mecanismo de ação não é totalmente claro. Atua na resistência à insulina e leva a uma diminuição da hiperglicemia pós-prandial e menos na nossa glicemia. Não estimula a ação da insulina, retarda a absorção do trato gastrointestinal, leva à diminuição da hipertrigliceridemia e, ao contrário de outros hipoglicemiantes orais, não leva ao ganho de peso.
    É contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, insuficiência hepática e alcoólatras, bem como em pacientes com insuficiência cardiorrespiratória. A dose diária é de 500 a 3.000 mg por dia, mas uma dose de até 2.000 mg é considerada segura. Os efeitos colaterais mais comuns são sintomas gastrointestinais, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, que ocorrem em 20% dos pacientes e geralmente são transitórios. A hipoglicemia não ocorre durante a terapia com metformina, por isso é chamada de anti-hipoglicêmico, não hipoglicêmico. Causa acidose láctica apenas se as restrições acima não se aplicarem.
  • Drogas tiazolidinas – desta nova classe de anti-hiperglicêmicos aumentam a sensibilidade do tecido periférico à insulina. Eles se ligam a um receptor nuclear denominado receptor gama ativado proliferativo peroxissomal (PPAR-J) e afetam a expressão de vários genes. O mecanismo exato pelo qual essas drogas aumentam a sensibilidade à insulina é desconhecido. Atuam no aumento da expressão dos transportadores de glicose GLUT-1 e GLUT-4, reduzem os ácidos graxos livres, reduzem a produção de glicose no fígado e não levam à hipoglicemia.
    Troglitazonao primeiro medicamento desse grupo foi descontinuado devido ao aumento das enzimas hepáticas, enquanto os outros dois medicamentos rosiglitazona (avandia) e pioglitazona (atos) estão em uso, como monoterapia e em combinação com outros medicamentos. Esses medicamentos não são tóxicos para o fígado, mas ainda assim são necessários cuidados e controles. Esses medicamentos ainda não estão no nosso mercado.

Drogas que afetam a absorção de glicose

Inibidores da alfaglicosidase – a terceira classe de anti-hiperglicêmicos orais são inibidores competitivos da alfaglicosidase intestinal. A acarbose e o miglitol têm uso clínico, mas não em nosso país. Os inibidores da glicoamilase e da alfamilase são potentes, mas são menos eficazes na isomaltase e na lactase.

Eles diminuem a absorção de carboidratos e reduzem o aumento pós-prandial da glicemia. Oligossacarídeo análogo de acarbose . A inibição competitiva da alfa-glicosidase limita o aumento da glicose pós-prandial. Os efeitos colaterais são flatulência e diarréia, especialmente quando se ingere muitos carboidratos. Pode ser combinado com outras drogas.

Eficácia e segurança dos hipoglicemiantes orais

O grupo da Universidade (UGDP) relatou mortalidade cardiovascular mais frequente em diabéticos tratados com tolbutamida e fenformina em comparação com pacientes tratados com insulina ou placebo.

O UKPDS não demonstrou que o uso de sulfonilureias e metformina esteja associado a uma maior mortalidade cardiovascular, pelo contrário, a metformina leva a uma redução da mortalidade. Quando as instruções de uso do medicamento são utilizadas, os efeitos colaterais são reduzidos ao mínimo.

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